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Actualités pharmaceutiques hospitalières
Vol 4, N° 16  - novembre 2008
pp. 12-18
Doi : ACTPHO-11-2008-4-16-1769-7344-101019-200810421
Quelles indications pour la photochimiothérapie extracorporelle ?
 

Philippe Lorillon [1]
[1] Pharmacien des hôpitaux, Hôpital de la Cavale Blanche, CHU de Brest (29)

Avec l’amicale collaboration de Joëlle Grassin et du Dr Christine Giraud, CHU de Poitiers (86)



Mots clés : lymphome à cellules T , maladie du greffon contre l’hôte , photochimiothérapie extracorporelle , méthoxalène



La photochimiothérapie extracorporelle est une technique prometteuse. Ses indications sont principalement la maladie du greffon contre l’hôte et les lymphomes cutanés à cellules T. Elles pourraient cependant être plus nombreuses, mais les études prospectives font défaut. Deux techniques peuvent être utilisées : la technique “américaine” Therakos Uvar® et la technique en deux temps “française”, qui nécessite l’administration d’un médicament photosensibilisant, le méthoxalène. Si les deux techniques se déroulent en quatre étapes, leurs procédures, les éléments nécessaires à leur mise en œuvre et leur coût sont différents. Par ailleurs la photochimiothérapie extracorporelle n’entre pas à l’heure actuelle dans un groupe homogène de séjour (GHS) satisfaisant.

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Différentes techniques  (+)
Mécanisme d’action  (+)
Indications, positionnement en clinique  (+)
Mise en œuvre en pratique  (+)
Aspects économiques  (+)
Conclusion
Bibliographie

La photochimiothérapie extracorporelle (PCE), encore appelée photophérèse, est une technique déjà ancienne puisqu’elle a été décrite dans les années 1980 par Edelson [1]. Elle consiste en la triple association d’une cytaphérèse des leucocytes mononucléés (leucaphérèse) puis d’un traitement ultraviolet des cellules recueillies ex vivo (type PUVAthérapie) suivi de leur réadministration dans un contexte d’autotransfusion. Bien que de mécanisme mal élucidé, cette technique a fait l’objet de nombreuses publications mettant en avant des résultats parfois spectaculaires dans plusieurs indications nécessitant la pratique d’une immunomodulation “douce”.

C’est ainsi qu’elle a d’abord été introduite aux États-Unis puis en Europe dans le traitement des formes sévères des lymphomes cutanés à cellules T (encore appelé syndrome de Sézary) pour lesquelles son utilisation a été approuvée par la FDA. La très bonne tolérance générale observée a conduit plusieurs équipes à la proposer en alternative aux traitements immunosuppresseurs habituels dans diverses pathologies d’origine auto-immune [2] et dans la prise en charge de certains rejets de greffe, notamment cardiaque [3]. Mais, c’est dans la maladie du greffon contre l’hôte (graft versus host ou GVH) résistant aux corticoïdes, aux conséquences redoutables, qu’elle semble aujourd’hui la plus prometteuse [2], [4].

Aux États-Unis, une filiale de Johnson & Johnson, la société Therakos, a développé un appareil combiné permettant de réaliser les diverses tâches successives en une seule opération. Ce procédé est disponible également en Europe sous le nom d’Uvar® XTS™. Il est également possible d’utiliser une chaîne d’appareillages permettant de réaliser chacune des étapes de la technique dans un ensemble relativement complexe mais qui peut éviter, le cas échéant, d’acquérir un nouvel automate. Cette pratique dite en deux temps est particulièrement présente en France. Dans tous les cas, l’acquisition d’un tel procédé purement hospitalier, relativement coûteux et associant plusieurs types de dispositifs médicaux, mais aussi un médicament photosensibilisant, le méthoxalène (Uvadex®), doit nécessiter impérativement une analyse par la commission du médicament et des dispositifs médicaux stériles (Comedims). Nous nous proposons ici une synthèse des principaux aspects utiles à la mise en œuvre d’une telle analyse.
Différentes techniques
Technique “américaine”, Therakos Uvar® XTS™

• La technique “américaine” avec Therakos Uvar® XTS™ [5] nécessite l’acquisition d’un ensemble composé de :

– un irradiateur Uvar® XTS™ (disponible en contrat de location) ;

– des kits spécifiques Uvar® XTS™ (présentation en boîte de quatre, un kit par procédure) ;

– un jeu de lampes UV, qui permet la pratique de 200 à 250 procédures ;

– un médicament photosensibilisant, le méthoxalène ou 8-MOP (Uvadex®), solution pour la modification de la fraction sanguine 20 µg/mL (boîte de 12 flacons de 10 mL).

Chaque procédure conduit à l’utilisation de plusieurs types de consommables, dispositifs médicaux ou médicaments, non fournis : gant d’examen en latex, aiguille à fistule artérielle 16 G, microperfuseur 18 ou 19 G, compresses 10 x 10 cm, bandelettes adhésives, bande cohésive, haricot à usage unique, seringue 2 mL (2 pièces), tube NFS, tube minicrase, adaptateur, sachet de transport, héparine, poche de Nacl 0,9 % 1 000 mL.
Technique en deux temps “française”

Encore appelée “Vilber-Lourmat” ou “Spectra®-Biogenic®” [4], [6], [7], la technique en deux temps nécessite plusieurs appareils :

– un séparateur de cellules à flux continu de type Cobe Spectra® (Caridian BCT, Lakewood, Colorado) ou Fresenius ;

– un appareil d’irradiation UVA Theraflex-ECP® (MacoPharma, Mouvaux, 59) ;

– un montage pour prélèvement et réinjection ;

– une poche adaptée à l’irradiation UVA d’une capacité de 300 mL pour le recueil de la suspension cellulaire. Ce recueil doit être réalisé en milieu à atmosphère contrôlée ;

– un flacon de méthoxalène (Methoxalene® MacoPharma, 20 μg/mL) permettant d’obtenir une concentration finale de 333 ng/mL ;

– dispositifs médicaux et divers, notamment un soluté ACD-A (acide citrique-citrate-dextrose formule A), du sérum physiologique 1 000 mL ; trois électrodes de surveillance cardiaque, du matériel divers de prélèvement (seringues, bouchons, gants stériles, compresses, Bétadine®, etc.) [8].
Éléments de comparaison entre les deux techniques

Aucune étude clinique prospective ne permet de comparer une technique par rapport à l’autre sur le plan clinique ou biologique. Il est cependant généralement observé que :

– la technique Therakos est plus simple à mettre en œuvre, c’est la plus utilisée dans le monde. L’Uvar® XTS™ dispose d’un marquage CE dans cette unique indication ;

– la technique en deux temps permet de disposer d’un prélèvement de cellule plus important et de bonne qualité avec moins de contamination par des hématies ou des polynucléaires. L’irradiation UVA serait également plus homogène ;

– la technique en deux temps utilise un appareillage de prélèvement cellulaire non spécifique, pouvant être utilisé pour d’autres applications en thérapie cellulaire. L’irradiateur MacoPharma, développé en collaboration avec Vilber-Lourmat, dispose également d’un marquage CE.

Le choix définitif entre l’une et l’autre des possibilités dépend, au final, beaucoup des conditions locales : disponibilités des appareillages, conditions environnementales, etc.

À noter que la spécialité Uvadex® dispose d’une AMM qui spécifie son utilisation avec le matériel Therakos [9]. Le méthoxalène utilisé avec la technique en deux temps était jusqu’à présent une préparation disposant du statut de produit thérapeutique annexe. Il peut être aujourd’hui obtenu, sous un statut similaire, chez MacoPharma. Ainsi, les deux techniques ne sont pas soumises à la même réglementation vis-à-vis de l’Afssaps, la technique en deux temps relevant en définitive de la législation relative à la thérapie cellulaire.
Mécanisme d’action

Le mécanisme d’action de la photochimiothérapie extracorporelle est relativement complexe. Il repose malheureusement toujours sur des hypothèses non clairement démontrées. Plusieurs éléments sont cependant suffisamment concordants pour expliquer en partie les résultats cliniques observés [6], [9] [10] [11] [12].
Mécanisme d’action cellulaire du méthoxalène (8-MOP) activé

Le méthoxalène ou 8-méthoxy-psoralène est une molécule photosensibilisante qui absorbe spécifiquement les UVA. Les molécules de 8-MOP activées s’intercalent entre les brins d’ADN des globules blancs et induisent une cytotoxicité spécifiquement antimitotique favorisant le déclenchement de l’apoptose. Ce phénomène s’observe dans les lymphocytes T mais pas les monocytes. Globalement, il ne touche cependant que 5 à 10 % des cellules concernées dans le prélèvement. Il ne peut donc expliquer à lui seul l’activité observée en clinique.
Hypothèses concernant les lymphomes cutanés

Il semble que la réinjection des lymphocytes T apoptotiques stimulent la production de lymphocytes cytotoxiques CD8+ spécifiquement dirigés contre tous les lymphocytes “pathologiques” du patient qu’ils aient été “traités” ou non. Ce phénomène expliquerait l’“amplification” de la réponse cytotoxique et serait à l’origine des rémissions observées dans le syndrome de Sézary.
Hypothèses concernant la GVH

Il existe deux stades de la maladie du greffon contre l’hôte (GVH) :

– la GVH aiguë apparaît en général dans les trois mois qui suivent la greffe, avec des manifestations cutanées et hépatiques ;

– la GVH chronique débute généralement plus de trois mois post-greffe. Les lymphocytes T s’attaquent alors à la peau mais aussi à divers organes et plus rarement aux tendons.

Dans la GVH, la première étape critique est la présentation de l’antigène aux cellules T du donneur par les cellules présentatrices d’antigène (CPA) du receveur. Il peut s’ensuivre une expansion des cellules T du donneur pouvant conduire à la destruction des tissus du receveur et une production de cytokines qui peuvent amplifier le phénomène.

Il a ainsi été souligné le rôle central de la présentation de l’antigène par les CPA à des lymphocytes T non spécifiques dans l’initiation de la GVH, alors que cette présentation concerne plutôt les cellules NK (natural killer) dans l’effet dit “GVL” (graft versus leukemia), qui est le véritable but recherché dans l’allogreffe car c’est lui qui dispose du potentiel curatif dans le cadre d’une leucémie.

Les objectifs thérapeutiques de la photochimiothérapie sont d’induire une modification du lymphocyte T alloréactif de façon à stopper son action amplificatrice puis d’éliminer les cellules T GVH-réactives tout en conservant l’effet GVL spécifiquement antileucémique.

Ainsi, en réinjectant ces globules blancs “apoptotiques” au patient, il serait induit une “interférence” dans le fonctionnement de la réaction immunitaire responsable de la GVH. En effet, les cellules présentatrices d’antigène phagocytent les globules blancs apoptotiques, produisant ainsi diverses modifications de leur comportement et notamment une baisse de la capacité à activer les réponses des cellules T à l’origine du phénomène de GVH. Cette action n’induirait cependant pas d’état d’immunodépression générale et ne concernerait notamment pas les cellules NK.

Enfin, il a été observé diverses modifications des cytokines sécrétées par les lymphocytes à l’origine d’une régulation négative de la production de cytokines pro-inflammatoires. Une augmentation spécifique de l’interleukine 10 aurait pour conséquence de favoriser l’expression d’une molécule HLA particulière (HLA-G), qui serait responsable de l’observation d’une certaine “tolérance” allogénique. Ce mécanisme impliqué dans la protection contre la GVH pourrait expliquer également les résultats positifs observés dans la prévention des rejets de greffe d’organe.
Indications, positionnement en clinique

À travers la spécialité Uvadex®, la technique Therakos dispose d’une AMM unique libellée de la manière suivante [9] : « UVADEX est employé conjointement au système de photophérèse Uvar® XTS™ dans le traitement palliatif des manifestations cutanées (placards, plaques étendues, érythrodermie) des lymphomes cutanés à cellules T (LCCT), uniquement chez des patients n’ayant pas répondu à d’autres formes de traitement ». C’est également dans cette indication que cette même technique a obtenu son agrément de la Food and Drugs Administration aux États-Unis.

Mais comme nous l’avons déjà signalé plus haut, plusieurs autres situations cliniques ont fait l’objet d’évaluations plus ou moins rigoureuses.
Lymphomes cutanés à cellules T ou syndrome de Sézary

Les lymphomes cutanés à cellule T sont constitués de deux entités cliniques :

– le mycosis fongoïde, qui n’est pas systématiquement érythrodermique mais peut évoluer lentement vers l’apparition de tumeurs, avec une médiane de survie de 12 ans ;

– le syndrome de Sézary, qui est toujours érythrodermique, avec des plaques prurigineuses et des adénopathies. Son évolution est beaucoup plus rapide et la médiane de survie varie de 3 à 5 ans.

La première étude d’Edelson [1] a porté sur 37 patients atteints de mycosis fongoïde ou de syndrome de Sézary résistant à d’autres traitements ; 75 % d’entre eux ont amélioré en 9 mois leur score cutané, surtout en cas d’érythrodermie. D’autres séries non comparatives allant dans le même sens ont été publiées depuis.

Therakos a déposé dans son dossier d’AMM les résultats de l’étude CTCL-03 [9], non comparative, multicentrique portant sur 51 patients évaluables, la plupart au stade avancé de la maladie et toujours corticorésistants. Le taux de répondeurs à 12 mois a été de 37 % (réponse définie comme étant la diminution du score cutané supérieure à 25 % survenue durant les 6 mois suivant le début du traitement et maintenue pendant plus de 25 jours).

Il n’a pas été mis en évidence d’effet sur la survie. Il n’y a pas non plus de démonstration définitive de l’intérêt d’associer la photochimiothérapie extracorporelle à d’autres thérapeutiques médicamenteuses (interférons) ou non (électronthérapie corporelle totale). Enfin, il n’existe pas de facteurs prédictifs d’une bonne réponse à la PCE, sinon la nécessité de pratiquer précocement le traitement, sachant dans ce cas que les traitements classiques sont généralement également efficaces et probablement moins coûteux.

Notons que l’amélioration du service médical rendu d’Uvadex® dans cette indication est de niveau V en l’absence d’étude comparative.
Réaction du greffon contre l’hôte

On sait que la réaction du greffon contre l’hôte est une des causes majeures d’échecs de la transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques. Il s’agit d’une sorte de maladie auto-immune généralisée touchant de nombreux organes : peau, foie, yeux, poumons, tube digestif, etc., et s’accompagnant d’un déficit immunitaire responsable secondairement d’infections sévères à l’origine de nombreux décès. Si les stades I et II restent souvent bien contrôlés par les thérapeutiques immunosuppressives habituelles, associant de manière en deux temps ou séquentielle corticothérapie et immunosuppresseurs (mycophénolate notamment), il n’en va pas de même dans les stades les plus sévères de la maladie, notamment le stade IV constamment mortel.

Dans ce contexte, la nécessité de disposer d’alternatives thérapeutiques a conduit les hématologues à s’intéresser à la PCE dans cette indication.

Plusieurs séries non comparatives ont montré des taux de réponses intéressants tant dans la GVH aiguë que chronique [13] [14] [15]. Ainsi, la série de Greinix [16] portant sur 21 patients atteints d’une forme aiguë, indique une rémission complète des symptômes chez 60 % des patients après trois mois de traitement, à raison d’une séance toutes les deux semaines. Ce sont surtout les localisations cutanées qui répondent le mieux. En revanche, les effets semblent moins constants sur les manifestations digestives ou pulmonaires.

Les résultats sont globalement similaires dans les cas chroniques pour lesquels le nombre de patients est un peu plus important. Ainsi, Dall’Amico [6] dans une série ayant porté sur 204 patients, revendique une amélioration des atteintes cutanées chez 76 % des patients avec une rémission complète dans 35 % des cas.

En 2003, les données publiées portant sur plus de 260 patients [4] montrent déjà globalement des taux de réponses de plus de 80 % sur les signes cutanés, 70 % sur l’atteinte hépatique chronique, 60 % sur les signes digestifs, 50 % sur les signes pulmonaires, enfin 40 % pour l’atteinte hépatique aiguë. Notons cependant que toutes ces séries ne sont pas forcément toujours concordantes. En revanche, les données pédiatriques vont dans le même sens que les résultats chez l’adulte.

Là encore, il semble que plus la technique est mise en œuvre précocement, meilleurs sont les résultats. Certains auteurs mettent d’ailleurs en avant l’intérêt qu’il y aurait à proposer cette technique en prévention de la maladie. Actuellement, le recours à la PCE est généralement très tardif chez des patients déjà à un stade très avancé de la maladie. Il est donc essentiel de promouvoir des études cliniques complémentaires afin d’asseoir définitivement cette technique dans l’arsenal thérapeutique actuel de la GVH.
Autres indications

La PCE dispose d’un champ vaste d’application thérapeutique potentielle, couvrant l’ensemble des pathologies auto-immunes et les rejets de greffes. La liste des indications pour lesquelles des publications ont fait état d’une utilisation même limitée de cette technique est détaillée en encadré 1. Parmi les cas les mieux documentés, citons :

– la sclérodermie, pour laquelle plusieurs études prospectives randomisées donnent des résultats discordants. La méthodologie discutable et le manque de puissance de ces essais rendent leur interprétation difficile [4], [6];

– le rejet de greffe cardiaque. Une étude randomisée multicentrique [2] ayant porté sur 60 patients recevant une première greffe cardiaque a montré que le nombre de rejets aigus était significativement plus faible chez les patients recevant à la fois immunosuppresseurs et PCE par rapport à ceux ne recevant qu’un traitement immunosuppresseur ;

– d’autres situations comme la greffe de rein et de poumon, la polyarthrite rhumatoïde, les dermatopolymyosites, également plus récemment la maladie de Crohn, dans plusieurs petites séries, montrent des résultats potentiellement intéressants. Ces études ne peuvent à elles seules supporter un élargissement des indications actuelles de la technique de photothérapie extracorporelle ; elles permettent cependant de corroborer la thèse de l’intérêt potentiel de cette technique dans la prise en charge de nombreuses pathologies dysimmunitaires ou auto-immunes [4], [6], [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23].
Mise en œuvre en pratique

Quelle que soit la technique utilisée, la photochimiothérapie extracorporelle se déroule en quatre étapes successives :

1. prélèvement chez le patient ;

2. centrifugation du sang afin de séparer les globules blancs ;

3. traitement des globules blancs ainsi récupérés selon deux périodes (administration ex vivo de 8-MOP ; exposition aux UVA par irradiation) ;

4. réinjection aux patients des globules blancs ainsi traités.

Rappelons que la technique utilisant le système Uvar® XTS™ permet de réaliser l’ensemble de ces opérations en une seule étape dans un système clos. Il assure la collecte du sang, l’isolement des globules blancs, l’administration de 8-MOP et l’irradiation. La technique en deux temps Spectra®-Biogenic® nécessite de réaliser séparément chacune d’entre elles en utilisant à chaque fois un appareillage différent.
Technique Therakos

Pour la technique Therakos [5], [9], il est indispensable de réaliser préalablement et en complément du manuel d’utilisation fourni, une procédure interne permettant de formaliser les différentes étapes de l’organisation des soins :

– accueil du patient et vérifications initiales ;

– explications fournies au patient ;

– vérification des données préthérapeutiques ;

– paramétrage de la machine ;

– amorçage du kit ;

– procédures de sécurité ;

– établissement de l’accès veineux ;

– phase de prélèvement, selon le guide de l’utilisateur, « après séparation dans une centrifugeuse à flux discontinu, le sang enrichi en leucocytes est recueilli dans une poche de photo-activation alors que les globules rouges et le plasma en excès sont réadministrés au patient » ;

– calcul des doses d’Uvadex®, déterminées en fonction du volume de sang traité selon la formule suivante :

0,017 x volume traité = volume de solution d’Uvadex® à ajouter ;

– lancement de la photoactivation, le cycle durant au maximum 90 minutes ;

– reperfusion sur une durée de 15 à 20 minutes ;

– procédure de finalisation de la technique ;

– nettoyage de la machine selon les directives du guide de l’utilisateur ;

– examens du patient post-procédure.

Au total, la procédure dure 2 à 3 heures environ.
Technique en deux temps

La technique en deux temps [4], [6], [7], [8], [24], plus complexe à mettre en œuvre que la technique Therakos, ne dispose pas de support didactique mis au point par un industriel, il est donc indispensable de réaliser soi-même un protocole de mise en œuvre et de traitement le plus précis possible.

Cette procédure doit inclure, outre tous les éléments concernant la prise en charge du patient lui-même (voir ci-dessus), l’intégralité du cheminement des prélèvements réalisés à partir de la centrifugeuse à flux continu vers l’irradiateur à UVA, enfin la réinjection au patient et la finalisation de la technique.

Généralement, il est recommandé que le volume extrait (moins de 200 mL de sang enrichi pour 6 à 10 litres de sang traité) soit amené à un volume final de 300 mL par adjonction de sérum physiologique. La dose de méthoxalène 200 µg/10 mL à ajouter est alors de 3 mL (concentration d’environ 200 ng/mL). Rappelons qu’un des avantages de cette technique est de pouvoir obtenir un hématocrite très faible, évitant ainsi une interférence des globules rouges avec l’action photosensibilisante du méthoxalène. Elle est, par ailleurs, plus applicable à la prise en charge des enfants.

Après irradiation, la solution est réadministrée au patient en moins de 30 minutes. Au total, la procédure dure également 2 à 3 heures.
Nombre de séances nécessaires

Quelle que soit la technique choisie, le nombre de séances nécessaires est a priori identique. Il peut cependant varier légèrement d’une équipe à l’autre.

Généralement, les schémas suivants sont fréquemment retenus :

– pour le lymphome cutané à cellules T, selon le schéma retenu dans les études [9], deux séances consécutives sur deux jours à renouveler mensuellement. Le traitement est réévalué à six mois. En cas de réponse satisfaisante, il peut être repris à un rythme plus espacé (6-8 semaines). Au contraire, si la réponse n’est pas suffisante, il est possible de porter le nombre de séances à deux sur deux jours consécutifs tous les 15 jours ;

– pour la maladie du greffon contre l’hôte, deux séances consécutives sur deux jours à renouveler toutes les deux à trois semaines. Le traitement est réévalué à quatre mois. En cas de réponse satisfaisante, il peut être repris à un rythme plus espacé (1 mois). Ce schéma accéléré n’a cependant jamais été comparé au schéma standard.
Tolérance de la technique

Les effets indésirables rapportés sont relativement limités, surtout depuis qu’il n’est plus nécessaire d’absorber le méthoxalène par voie orale (comme le prévoyait initialement la technique Therakos avant la mise à disposition de l’Uvadex®).

Ont été observés : fièvre, aggravation passagère d’une érythrodermie, anémie.

Il est important de souligner que, avec la PCE, l’immunité humorale et cellulaire est conservée. Aucune infection opportuniste ou néoplasie n’a été à ce jour rapportée.
Aspects économiques
Technique Therakos

On peut évaluer le coût d’une séance de la manière suivante [5] :

• matériel nécessaire à la photophérèse

– location annuelle d’un irradiateur Uvar® XTS™ : 2 153,00 € TTC (soit 21,53 € la procédure dans l’hypothèse de 100 procédures par an) ;

– kit : de 1 082,00 à 955,00 € TTC en fonction du nombre de kits commandés par an ;

– jeu de lampes : 2 153,00 €, permettant de réaliser 200-250 procédures ;

• médicament (8-méthoxalène ou 8-MOP, Uvadex®) : 847,43 € TTC la boîte de 12 flacons (70,62 € le flacon) ;

• dispositif médical et autres consommables, pour une procédure (évaluation Therakos) : 5,18 € TTC ;

• autres frais (biologie/personnel) : 64,8 € + 81,73 €, soit 146,53 € par procédure (évaluation Therakos).

Au total, le coût d’une procédure selon la technique Therakos est évalué à 1 209,90 € à raison de 100 procédures par an, soit un coût annuel estimé de 120 990 €.
Technique en deux temps

Une évaluation économique est plus difficile à réaliser car l’appareillage utilisé n’est pas spécifique à la photochimiothérapie extracorporelle. Globalement, cette approche est cependant reconnue comme moins coûteuse, surtout s’il n’est pas nécessaire d’acquérir le concentrateur et l’irradiateur indispensable.

Notons que ces appareils sont fréquemment disponibles au niveau des centres appartenant aux établissements français du sang (EFS).

Il convient au final à chaque établissement d’évaluer le coût local de cette technique à partir de divers paramètres locaux (frais pharmaceutiques, biologiques, en personnel, d’acquisition de matériel ou convention avec un EFS, etc.). Certaines estimations (CHU de Poitiers) évaluent ce coût à environ 500 € hors amortissement de l’appareillage et frais de sous-traitance (le cas échéant) aux établissements français du sang.
Mode de financement de la technique

Il n’existe pas à l’heure actuelle de mode de financement spécifique à la PCE. Cette technique doit donc être financée sur le budget hospitalier à partir d’un GHS spécifique.

Actuellement peuvent être proposés les GHS suivants

• GHS de référence dans le cadre d’une hospitalisation pendant au moins deux jours, maladie du greffon contre l’hôte chronique (cGVHD)

– 21M09V/7561 : 2 718,69 € ;

– 21M09W/7562 : 4 640,16 €, au moins deux jours d’hospitalisation,

• lymphomes cutanés à cellules T (LCCT) :

– 17M10V/6468 : 3 772,00 € ;

– 17M10W/6469 : 6 245,64 €, au moins deux jours d’hospitalisation ;

• GHS de référence dans le cadre ambulatoire : 24M32Z, affections de la CMD 21 (inclus iatrogénie), sans acte opératoire de la CMD 21 (591,69 €, valable pour un séjour supérieur à 2 jours).

Aucune cotation n’est pleinement satisfaisante car, soit le CHS est insuffisamment rémunérateur (24M32Z), soit il implique des durées d’hospitalisation qui ne sont pas systématiquement nécessaires.

Des modalités de financement de cette technique sont actuellement en cours de discussion par les sociétés savantes et diverses associations professionnelles. Celles-ci visent à voir créer un GHS spécifique ou étudier des solutions alternatives par l’attribution d’enveloppes spécifiques (Mission d’intérêt général et des activités de soins ou MIGAC ?).

Dans l’attente, le volet financier de l’acquisition de cette technique doit être discuté au sein des pôles concernés, en relation avec la direction financière de l’établissement.
Conclusion

Actuellement, les experts s’entendent pour considérer que la photochimiothérapie extracorporelle est une technique prometteuse, bien souvent efficace et particulièrement bien tolérée dans des domaines thérapeutiques, actuellement pauvres en choix thérapeutique et parfois de mauvais pronostic, tels que la GVH ou les lymphomes cutanés à cellules T. Elle reste cependant encore insuffisamment évaluée, alors que le spectre potentiel d’indication s’avère au contraire très important. Son mécanisme d’action précis est par ailleurs, mal connu. Dans ces conditions, les malades sont souvent confiés trop tardivement en relais des immunosuppresseurs. Notons qu’en France, l’activité PCE progresse. Ainsi, 10 % d’actes supplémentaires ont été enregistrés en 2006 pour un nombre de patients supérieur à 178. La technique en deux temps reste majoritaire (59 %) [8]. La promotion d’essais thérapeutiques dans ce domaine reste cependant indispensable. Elle pourrait valider, en apportant la preuve de l’efficience médicale de cette technique, la mise en place des solutions permettant de bénéficier des financements nécessaires à sa mise en œuvre.
Annexe

Encadré 1.
Indications de la photochimiothérapie extracorporelle (selon publications).

Rejet de greffe rénale ou hépatique

Pathologies auto-immunes et divers

Sclérodermie

Sclérose en plaques

Diabète de type 1

Polyarthrite rhumatoïde

Psoriasis

Arthrite psoriasique

Eczéma atopique

Maladies bulleuses

Lupus érythémateux systémique

Lichen plan

VIH

Hépatite C chronique

Leucémie lymphoïde chronique
Bibliographie

[1]
Edelson R, Berger C, Gasparro F et al. Treatment of cutaneous Tcell lymphoma by extracorporeal photochemotherapy : preliminary results. N Engl J Med. 1987 ; 316 : 297-303.
[2]
Vanheste S, Vereecken P, Lambermont M et al. La photochimiothérapie extracorporelle : revue de son mode d’action et de ses indications. Rev Med Brux. 2007 ; 28 : 445-51.
[3]
Barr ML, Meiser BM, Eisen HJ et al. Photopheresis for the prevention of rejection in cardiac transplantation. photopheresis transplantation study group. N Engl J Med. 1998 ; 339 : 1744-51.
[4]
Plumas J, Drillat P, Jacob MC et al. La photochimiothérapie extracorporelle dans le traitement de pathologie du système lymphocytaire T. Bull Cancer. 2003 ; 90 : 763-70.
[5]
UVAR® XTS™, dossier Therakos.
[6]
Dall’Amico R, Messina C. Extracorporeal photochemotherapy for the treatment of graft-versus-host disease. Ther Apher. 2002 ; 6 : 296-304.
[7]
Aubin F, Salard D, Pouthier F et al. La photochimiothérapie extracorporelle. Médecine/Science. 1999 ; 15 : 983-9.
[8]
Source : CHU de Poitiers (86).
[9]
Uvadex®. Avis de la commission de transparence, 26 septembre 2007. cliquez ici
[10]
McKenna KE, Whittaker S, Rhodes LE et al. Evidence-based practice of photopheresis 1987-2001 a report of a workshop of the British Photodermatology Group and the UK. Skin Lymphoma Group. Br J Dermatol. 2006 ; 154 : 7-20.
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Heshmati F. Mechanisms of action of extracorporeal photochemotherapy. Transfus Apher Sci. 2003 ; 29 : 61-70.
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Bladon J, Taylor PC. Extracorporeal photopheresis : a focus on apoptosis and cytokines. J Dermatol Sci. 2006 ; 43 : 85-94.
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