Depuis que les produits radiopharmaceutiques sont définis comme des médicaments (art. L.5121-1 du Code de la Santé publique (CSP) ; 8 décembre 1992) et que la radiopharmacie est rattachée aux Pharmacies à usage intérieur (PUI) (décret 2000-1316 du 26 décembre 2000), l’activité de préparation des médicaments radiopharmaceutiques (MRP) est soumise à autorisation (art. R.5126-9 du CSP) conditionnée par les moyens en locaux, personnel et équipements nécessaires à son bon déroulement. L’expérience du pharmacien acquise au travers d’autres activités de production telles que la préparation des cytotoxiques peut faire bénéficier la préparation des MRP d’une rigueur semblable, afin que les médicaments préparés répondent à des critères de qualité visant à assurer l’efficacité et l’innocuité au patient.

Les MRP, utilisés pour la plupart sous forme injectable, doivent obligatoirement répondre aux critères des produits stériles selon la Pharmacopée européenne, V^e édition <sup>[1Pharmacopée européenne, Ve édition du Conseil de l’Europe, 2005.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, les Bonnes Pratiques de Fabrication (BPF) <sup>[2Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Bonnes Pratiques de fabrication. Bulletin officiel 2007/1 bis, Fascicule spécial.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> et le projet de Bonnes Pratiques de Préparation (BPPr) <sup>[3Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Bonnes Pratiques de préparations. Projet soumis à enquête publique – 07 mai 2007.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Leur préparation doit notamment être réalisée dans une zone à atmosphère contrôlée (ZAC). Pourtant, en pratique, la maîtrise de la bio-contamination de la ZAC, donc du risque microbiologique, se révèle compliquée du fait des exigences nécessaires pour assurer le confinement de la radioactivité et la radioprotection de l’environnement (locaux en dépression) qui sont parfois difficilement compatibles avec les recommandations préconisées par le projet de BPPr pour la réalisation des préparations stériles injectables. Une démarche qualité rigoureuse et adaptée incluant la mise en place de contrôles permet cependant la diminution du risque de contamination microbioloqique (bio-contamination) des préparations de MRP injectables et sa prévention.

Après un état des lieux du risque microbiologique lié à l’injection de MRP, la réglementation concernant la préparation des médicaments stériles et radiopharmaceutiques sera passée en revue en commentant plus particulièrement les difficultés auxquelles doit faire face l’unité de production de radiopharmacie ; enfin l’expérience de l’Unité fonctionnelle (UF) de radiopharmacie du Centre hospitalier universitaire (CHU) de Tours qui, dans le cadre d’une démarche qualité a mis en place depuis deux ans un système de contrôle- qualité de la contamination microbiologique, sera décrite.

L’objectif de ce travail pour le CHU de Tours est double :

• d’une part maintenir une dynamique permanente concernant la vigilance et la prévention de la contamination microbiologique en radiopharmacie ;
• d’autre part participer à l’amélioration de la qualité d’une activité pharmaceutique récente et donc perfectible en partageant son expérience avec d’autres établissements de santé.

En dehors du risque de contamination virale (VHC, VIH), issue des produits nécessitant le radio-marquage de cellules sanguines et décrite dans de rares cas <sup>[4Patel PR, Larson AK, Castel AD, Ganova-Raeva LM, Myers RA, Roup BJ et al. Hepatitis C virus infections from a contamined radiopharmaceutical used in myocardial perfusion studies. JAMA 2006; 296(16): 2005-11.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, le risque infectieux d’origine bactérien ou fongique, pour le patient, associé à l’injection des MRP préparés en routine est mal connu et n’a fait l’objet d’aucune publication récente. Cette méconnaissance s’explique, en partie, par le statut ambulatoire de la majorité des patients de Médecine nucléaire qui rend difficiles le suivi et la déclaration de réactions infectieuses différées dans le temps. Néanmoins, le risque infectieux ne doit pas être négligé du fait de la contamination possible des préparations injectables par des germes de l’environnement (Acinetobacter sp, Bacillus sp, Pseudomonas sp, champignons filamenteux) et/ou par les germes de la peau des préparateurs (staphylocoques, corynébactéries, streptocoques). Par ailleurs, l’effet potentiellement inhibiteur de la radioactivité sur la prolifération de certains germes n’a pas, à ce jour, été réellement démontré et n’a fait l’objet que d’études isolées, anciennes et dotées de conclusions divergentes selon les observateurs, dépendant en partie de la taille de l’inoculum testé ou de la quantité de radioactivité employée <sup>[5Brown S, Baker MH. The sterility testing of dispensed radiopharmaceuticals. Nucl Med Commun 1986; 7(5): 327-36.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[6Stathis VJ, Miller CM, Doerr GF, Coffey JL, Hladik WB 3rd. Effect of technetium Tc 99m pertechnetate on bacterial survival in solution. Am J Hosp Pharm 1983; 40(4): 634-7.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

Les préparations de MRP doivent répondre aux critères de qualité radiochimique mais aussi, comme tout médicament injectable, microbiologique <sup>[7Centre national hospitalier d’information sur le médicament. Médicaments radiopharmaceutiques : utilisation pratique. XXVI, 4-5, novembre-décembre 2005.

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Les produits radiopharmaceutiques injectables doivent être stériles (monographies relatives aux médicaments injectables et aux MRP, Pharmacopée européenne, V^e édition). Ils doivent donc être préparés selon les recommandations de réalisation des préparations stériles édictées :

• au niveau français par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS) à travers les Bonnes Pratiques de Fabrication (BPF) et le projet de BPPr ;
• au niveau européen par les recommandations de l’Agence européenne du médicament (EMeA) à travers les Good Manufacturing Practices (GMP) <sup>[8European Medicinal Agency. Good Manufacturing Practices. Annex 1: sterile medicinal product, september 2003.
  
  Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> et le Guide de bonnes pratiques en radiopharmacie <sup>[9European Medicinal Agency. Good Manufacturing Practices. Annex 1: sterile medicinal product, september 2003.
  
  Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

Le chapitre IX du projet de BPPr introduit la notion de préparation aseptique : « Les préparations radiopharmaceutiques stériles n’étant pas stérilisées dans leur récipient final, toutes les opérations sont conduites de façon aseptique ». La qualité microbiologique des préparations de MRP relève alors de bonnes pratiques permettant d’assurer la maîtrise de la bio-contamination, bactérienne et fongique, de la zone de fabrication.

Les lignes directrices particulières des BPF ainsi que le projet de BPPr décrivent la zone à atmosphère contrôlée (ZAC) dans laquelle s’effectuent ces préparations stériles comme : « Zone constituée de locaux et d’équipements dont les qualités microbiologiques et particulaires sont maîtrisées et classées selon leur niveau de contamination », les caractéristiques essentielles dont doit être dotée une ZAC y sont listées :

• un renouvellement suffisant de l’air avec des arrivées munies de filtre de haute efficacité pour les particules de l’air (HEPA) ;
• une atmosphère en surpression par rapport à l’environnement extérieur ;
• une stérilisation et une introduction des accessoires, récipients et matériels dans la ZAC selon un système de transfert validé ;
• un bio-nettoyage par désinfection régulièrement accompagné d’une surveillance par des contrôles microbiologiques et particulaires appropriés.

La conception de la ZAC (local de préparation) utilisée pour la préparation des radiopharmaceutiques est donc celle d’une salle propre (parois lisses et imperméables, angles arrondis, peintures lessivables, système de renouvellement de lʼair fréquent…) nécessitant un accès réglementé (sas d’entrée), un vestiaire avec tenues dédiées (blouses, gants, sur-chaussures), une hygiène de haut niveau du personnel et une alimentation en air filtré (filtre HEPA) pour le poste de travail sous l’enceinte plombée.

Enfin, les BPPr et BPF relèvent l’importance de la formation initiale et continue du personnel en charge de la manipulation et de la mise en place d’un système de contrôles microbiologiques de l’environnement afin de garantir la stérilité des préparations.

Les règles d’aménagement d’une radiopharmacie sont décrites dans l’arrêté du 30 octobre 1981 et sont reprises dans les BPPr et le Référentiel de radiopharmacie <sup>[10European Association of Nuclear Medicine, Guidelines on Current Good Radiopharmacy Practices (cGRPP), October 2005.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Elles conditionnent l’organisation et l’équipement des locaux de préparation des MRP. Certaines exigences, notamment la mise en dépression de ces locaux et l’application d’un gradient de pressions décroissantes allant de l’extérieur vers le poste de travail, sont nécessaires pour assurer le confinement de la radioactivité et la radioprotection de l’environnement extérieur. Néanmoins, elles vont à l’encontre de celles nécessaires pour garantir la stérilité des préparations injectables. En effet, le local de préparation se trouve en dépression par rapport aux pièces environnantes alors que la surpression est la règle pour les autres ZAC. Dès lors, l’ouverture du guichet transmural entre salle d’injection et local de préparation ainsi que celle de la porte du sas-vestiaire facilite l’introduction de l’air extérieur, bio-contaminé.

La qualité microbiologique des préparations de MRP s’effectue donc dans un environnement peu propice, le principe de radioprotection environnementale étant prioritaire sur le principe de maîtrise du risque microbiologique.

Par ailleurs, d’un point de vue pratique lors de la préparation, certaines particularités en radiopharmacie rendent également difficile la garantie de la stérilité :

• l’utilisation d’équipements en plomb pour la radioprotection du personnel rend le bio-nettoyage de l’enceinte blindée et du matériel spécifique de préparation (protège-flacons, protège-seringues) compliqué du fait du matériau utilisé, microbiologiquement difficile à décontaminer d’une part, et de la nécessaire prise en compte de l’étape de décontamination radioactive de ce matériel incompatible d’autre part, pour des raisons de radioprotection, avec un bio-nettoyage immédiat ;
• l’impossibilité d’utiliser de l’alcool éthylique avec le technétium pour la décontamination des bouchons des flacons et des consommables (oxydation du pertechnétate donc risque d’échec du radio-marquage), ce qui oblige à utiliser des produits présentant un spectre d’action bactéricide moins large comme la chlorhexidine aqueuse ;
• le type de préparations, souvent effectuées en plusieurs étapes, ayant pour conséquence un temps de manipulation assez long et donc propice aux fautes d’asepsie ;
• la manipulation des produits effectuée à l’aide des gants non stériles de l’enceinte plombée ;
• la préparation des MRP pour chaque patient à partir de flacons multidoses qui peuvent être contaminés suite aux multiples repiquages de la préparation initiale qui, elle, est stérile.

Une organisation coordonnée de contrôles des préparations de MRP doit donc être mise en place pour tenter de concilier à la fois les recommandations concernant la réalisation des préparations stériles injectables et celles relatives à l’emploi des radioéléments artificiels à des fins médicales <sup>[11Société française de pharmacie clinique. Référentiel de radiopharmacie, 2000.

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Afin de répondre au mieux aux exigences réglementaires vues précédemment, le CHU de Tours a mis en place, en 2004, un système d’assurance-qualité rigoureux concernant la contamination microbiologique au sein de l’UF de radiopharmacie. Ce système, basé sur la documentation, comporte des procédures ainsi que des modes opératoires évalués puis validés par le radiopharmacien en collaboration avec l’équipe opérationnelle en hygiène hospitalière (EOHH) et concerne trois domaines :

• les différentes préparations ;
• le bio-nettoyage du local de préparation notamment l’enceinte blindée et celui du matériel ;
• les principes d’hygiène lors de l’entrée et de la sortie du local de préparation.

Pour compléter ce système qualité, deux méthodes de contrôle-qualité concernant d’une part la stérilité des préparations et d’autre part la bio-contamination des surfaces du local de préparation, ont été mises en œuvre.

Concernant le contrôle de stérilité des préparations, la méthode employée a été validée auparavant par une étude faite au CHU de Tours montrant l’absence d’activité antimicrobienne des produits radiopharmaceutiques <sup>[12Biechlin ML, Desruet MD, Leger S, VIAL F. Préparation des médicaments radiopharmaceutiques : Peut-on répondre à la double réglementation : préparation de médicaments stériles et manipulation de radionucléides ? Congrès du SNPHPU. Strasbourg, France, 2006.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. En pratique, il s’agit d’un ensemencement direct de différents milieux de culture comme décrit dans la Pharmacopée européenne V^e édition (monographie 2.6.1 Méthode générale de l’essai de stérilité). Il consiste en un ensemencement de trois milieux de cultures liquides, deux Trypcase soja (TS) et un Thioglycolate (TG), par un volume d’une préparation sélectionnée de façon aléatoire compris entre 1 et 3 mL, ce volume ne devant pas dépasser 10 % du volume du milieu ensemencé. Puis, ces milieux sont mis à incuber soit à température ambiante pour un TS soit dans une étuve à 37 °C pour un TS et un TG, pendant 14 jours. Pour la majorité des MRP utilisés, contenant des radioéléments avec des demi-vies (T_1/2) courtes comme le technétium 99^m (T_1/2 = 6 h) ou l’iode 123 (T_1/2 = 13 h), ce délai imposé par la monographie permet de garantir, après décroissance radioactive, l’absence de radioactivité dans les milieux de culture lors de leur lecture par une personne du Laboratoire d’hygiène. Cependant, ce délai reste insuffisant lorsqu’il s’agit de radioéléments avec des T_1/2 plus longues comme l’iode 131 (T_1/2 = 8 j), une activité résiduelle non négligeable rendant impossible la prise en charge de ces milieux par les personnels extérieurs. Ce contrôle permet la recherche des germes aérobies, anaérobies et des champignons filamenteux. Il est réalisé 2 fois par mois et concerne environ 1 préparation sur 50.

Concernant le contrôle de bio-contamination des surfaces du local de préparation, il est effectué par l’application des géloses de contact¹ (temps de contact de 10 s et pression de 500 g normalisés), sur 10 points constants et représentatifs de l’ensemble des surfaces du local de préparation (5 sur le plan de travail de l’enceinte plombée et 5 sur les paillasses de la pièce environnante). Les géloses sont ensuite incubées pendant 5 jours à 37 °C. Ces contrôles sont réalisés de façon trimestrielle, en activité, par le Laboratoire d’hygiène. L’analyse des cultures obtenues sur les géloses est réalisée en se basant sur les recommandations des BPF ainsi que du projet de BPPr (tableau I) pour les préparations stériles en système clos :

• absence de bactéries pathogènes et de champignons filamenteux ;
• classe ISO 8 soit < 50 UFC/25 cm² en chaque point de la pièce environnante ;
• classe ISO 5 soit < 5 UFC/25 cm² en chaque point du plan de travail de l’enceinte plombée.

Au CHU de Tours, le Comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) par analogie avec ce qui se fait dans d’autres environnements maîtrisés et par mesure de précaution, a choisi de placer la pièce environnante à un niveau de bio-contamination répondant à la classe ISO 7 soit < 25 UFC/25 cm² en chaque point de contrôle.

Aucune culture microbienne n’a été obtenue à partir des 50 contrôles réalisés sur les préparations radiopharmaceutiques depuis la mise en place des contrôles en 2004, signifiant que toutes les préparations étaient stériles.

Pour les contrôles microbiologiques des surfaces du local de préparation, de 2004 à 2005, une contamination microbiologique bactérienne croissante (Alternaria, Bacillus sp) associée à la présence fréquente de champignons filamenteux (Aspergillus) (n = 3) a été constatée. Fin 2005, 4 des 10 points contrôlés présentaient des numérations de cultures microbiennes excessives par rapport aux limites fixées (avec nombreux germes de l’air tels que Bacillus sp) ne répondant plus à la classe ISO 7.

Les causes probables de cette bio-contamination ont été alors recherchées, en collaboration avec le Laboratoire d’hygiène, puis analysées en se basant sur les spécificités de manipulation de la radioactivité mais également en améliorant le respect de certaines règles décrites dans le projet de BPPr. Ainsi, de nouveaux moyens de prévention de la bio-contamination du local de préparation ont complété le système qualité.

• L’élaboration de nouveaux protocoles de bio-nettoyage tenant compte des contraintes de manipulation ainsi que le renforcement des protocoles habituels de bio-nettoyage, tels que :
  • le bio-nettoyage quotidien avec un détergent-désinfectant de surface² en alternance avec un décontaminant de surface³ pour l’enceinte plombée ;
  • le bio-nettoyage hebdomadaire avec un détergent de surface⁴ et une solution d’eau de Javel utilisée à une concentration fongicide définie (250 mL d’eau de Javel à 2,6 % dans 1 L d’eau, puis reprise de 100 mL de cette solution dans 1 L d’eau) pour l’enceinte plombée et la pièce environnante.
• Un contrôle des principes d’hygiène de la part des manipulateurs lors de l’entrée et de la sortie du local de préparation se traduisant en pratique par le respect des règles d’habillage (tenue dédiée au local de préparation, sur-chaussures, charlotte si cheveux longs) et par une bonne hygiène des mains à travers un lavage simple des mains. Un suivi mensuel de la consommation de savon liquide pour le lavage des mains au niveau du poste de préparation est d’ailleurs effectué en rapport à la quantité d’utilisation estimée (> 1 L/mois).
• Un meilleur suivi de la circulation de l’air dans le local de préparation en réalisant tous les six mois des contrôles internes au CHU du nombre de renouvellements d’air/h.
• Un meilleur suivi et une maîtrise des différentiels de pressions par un relevé hebdomadaire des différentes valeurs entre l’extérieur, le sas-vestiaire et le local de préparation.
• Un respect plus rigoureux de l’asservissement des portes entre extérieur et sas, entre sas et local de préparation ainsi que celles du guichet transmural.
• Une interdiction d’introduire dans le local de préparation cartons ou papiers.
• Une limitation du nombre de personnes dans le local de préparation grâce à la mise en place d’interphones permettant de communiquer de l’extérieur avec le manipulateur.
• Un suivi du bio-nettoyage quotidien du local de préparation et du matériel plombé par des fiches techniques et l’acquisition de matériel dédié à ce bio-nettoyage (bac, égouttoir).
• Une formation continue interne, renouvelée tous les deux ans, afin de sensibiliser les manipulateurs à la prévention de la contamination microbiologique de l’environnement.

Des résultats rapides ont été observés après la mise en œuvre de l’ensemble des mesures décrites ci-dessus. Depuis fin 2005, le nombre de points non-conformes, cʼest-à-dire ne répondant pas au moins à la classe ISO 7 de contamination microbiologique pour les contrôles de surface, a fortement diminué, passant en moyenne de 4/10 fin 2005 à 1/10 fin 2006. Un test statistique du chi2 à été réalisé sur un échantillon de n = 30 points (3 contrôles successifs), il a permis de définir cette diminution comme significative ( = 0,05), traduisant un effet positif du changement des protocoles de bio-nettoyage et des mesures prises complémentaires sur la diminution de la bio-contamination des surfaces. De plus, aucune culture de champignon filamenteux n’a été retrouvée pour les points de contrôle. Par ailleurs, les contrôles de contamination microbiologique des préparations radiopharmaceutiques restent négatifs, validant l’efficacité de ce nouveau système qualité.

Cette expérience, conduite par le CHU de Tours entre 2004 et 2006 a permis d’évaluer l’impact de la mise en place d’un système de contrôle-qualité sur la diminution de la contamination microbiologique en radiopharmacie <sup>[13Dasse P, Nicol B. Contrôle de stérilité des préparations injectables radiopharmaceutiques. Congrès de l’APHIF. Paris, France, septembre 2003.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, <sup>[14Sylvoz N, Desruet MD, Ardisson V et al. Mise en place de contrôles de stérilité des solutions et préparations radiopharmaceutiques. Congrès du SNPHPU. Strasbourg, France, 2006.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. En effet, ces contrôles permettent de caractériser, de quantifier et de suivre dans le temps cette bio-contamination. Une recherche d’amélioration des résultats de ces contrôles peut alors avoir lieu.

Des seuils d’action sont définis en rapport à la classe de contamination microbiologique. Par exemple, concernant les surfaces de la pièce environnante du local de préparation (classe ISO 7), ce seuil d’action se déclenche dès que l’on a un des points de contrôle présentant une contamination ≥ 25 UFC/25 cm² ou des champignons filamenteux. L’action consiste en un bio-nettoyage renforcé et immédiat des surfaces, d’après les nouveaux protocoles, suivi par un contrôle par le Laboratoire d’hygiène.

Par ailleurs, cette expérience montre également que la bio- contamination environnementale n’implique pas forcément celle des préparations. En effet, l’ensemble des contrôles décrits s’inscrit dans un système d’assurance- qualité avec des protocoles de manipulation validés par le personnel ainsi que l’utilisation de matériel stérile à usage unique et la formation continue du personnel affecté à la préparation des MRP concourant à l’absence de bio-contamination des préparations.

D’autres types de contrôles, envisagés à Tours, comme l’aérobio-contamination, permettraient de compléter ce travail en recherchant les micro-organismes présents dans l’air du local de préparation par l’utilisation d’un bio- collecteur à impaction <sup>[14Sylvoz N, Desruet MD, Ardisson V et al. Mise en place de contrôles de stérilité des solutions et préparations radiopharmaceutiques. Congrès du SNPHPU. Strasbourg, France, 2006.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

Ce travail valorise aussi la collaboration entre l’Unité fonctionnelle de radiopharmacie et l’EOHH qui, par l’échange d’expériences, a permis d’accroître les moyens de prévention de la bio-contamination des préparations de MRP, en dépit des limites pratiques liées au caractère radioactif des produits utilisés.

Pourtant, en radiopharmacie l’ensemble du matériel utilisé étant clairement un vecteur de bio-contamination environnementale, ces différentes démarches n’auront une véritable utilité dans l’avenir qu’en développant un partenariat avec les industriels :

• en recherchant des matériaux de radioprotection plus faciles à nettoyer que le plomb ;
• en concevant des enceintes blindées munies de sas de décontamination microbiologique des produits et de transfert des consommables ;
• en réalisant des sets de transfert pour les mélanges trousses-radioéléments, permettant d’être en strict système clos.

La radiopharmacie est un domaine récent et dynamique au sein d’un secteur médical, la médecine nucléaire, en plein essor utilisant des techniques d’imagerie de plus en plus perfectionnées. Le radiopharmacien doit donc avoir conscience de son rôle déterminant, pour qu’en pratique cette discipline médicale atteigne l’excellence, à travers la mise en œuvre de contrôles de qualité nécessaires pour garantir au patient la sécurité lors d’injection de médicaments radiopharmaceutiques.