Dans le cadre de l'Action nationale de prévention de l'iatrogenèse évitable chez les personnes âgées, le groupe Santé en Action travaille à favoriser une réflexion commune entre praticiens hospitaliers et de ville pour diminuer les risques d'iatrogenèse, notamment chez les personnes âgées, et favoriser - par l'information et l'éducation - le meilleur usage possible du médicament.

La collaboration ville-hôpital a, entre autres vertus, celle de permettre une meilleure prévention de l'iatrogenèse. C'est l'une des composantes essentielles de l'Action nationale de prévention de l'iatrogenèse évitable chez les personnes âgées, lancée en 2003. Le docteur Bertrand Mouret coordonne la réflexion, sous l'égide des professeurs Doucet (Rouen) et Pfitzenmeyer (Dijon), au sein du groupe Santé en Action. Il a mené, avec l'hôpital de Compiègne, une réflexion sur la coordination des soins : le projet - autour d'un groupe de travail pluridisciplinaire - a connu plusieurs phases. L'iatrogenèse, explique Bertrand Mouret, « n'est pas seulement le problème du médicament, mais de l'ensemble de ceux qui s'occupent des personnes âgées... »

Il faut, poursuit-il, envisager « la manière de prescrire, le comportement des patients avec leurs médicaments : un patient sur deux ignore à quoi sert le médicament qu'il prend... » Le groupe de travail a élaboré un document pour les patients, pour inciter au dialogue autour du médicament. En effet, « les médecins et les pharmaciens sont persuadés que la personne a compris ; et souvent c'est un tiers qui vient chercher les médicaments. » Il ne s'agit pas d'alarmer -  bien que l'iatrogenèse provoque 15 000 décès par an -, mais de proposer « une approche déculpabilisante » au médecin, au pharmacien et à l'infirmière. L'action a connu une deuxième phase en 2005 : la création d'un module de formation, pluridisciplinaire, avec divers organismes professionnels. « Nous avons d'abord présenté un swiss cheese model utilisé dans l'assurance qualité et la prévention des accidents. La sécurité d'un système organisé dépend de la juxtaposition de plusieurs "trous", et l'accident peut arriver quand des trous se suivent dans la tranche de fromage. Boucher un trou sur une des tranches suffit à éviter le problème. La pratique de chaque profession constitue une tranche, avec des trous. » Le groupe de travail a recouru également à des notions pratiques : épidémiologie, classes thérapeutiques, molécules...

Deux sous-groupes ont été créés, qui ont ensuite fait part de leur réflexion et de leurs idées pour la prévention. Ainsi est né le document intitulé, Les personnes âgées et leurs médicaments - 33 solutions simples et concrètes proposées par les professionnels de la santé pour prévenir l'iatrogenèse médicamenteuse évitable.

L'une des solutions peut être de structurer l'ordonnance, en précisant : ce médicament est pour la tête, celui-ci pour le cœur... - l'ordonnance devient alors un instrument d'éducation.

À ce jour, le groupe a tenu 300 réunions de sensibilisation, en ville. D'autres "formats" vont être mis en place : recours à des médecins coordonateurs gériatres pour animer les réunions dans leur environnement ; création d'une formation avec des hospitaliers et des professionnels de ville, sur l'hospitalisation de la personne âgée...

Coopération ville-hôpital

Bertrand Mouret le reconnaît, les rencontres ville-hôpital suscitent parfois, a priori, « de la méfiance et des griefs. Mais grâce au swiss cheese model et à l'indication de solutions de prévention, on arrive à proposer des idées d'actions. On instaure le débat sur le problème de l'iatrogénie à l'hôpital pour les personnes âgées, ainsi que celui de la coordination avec la ville, et on cherche des solutions. Une dizaine de réunions hospitaliers-professionnels de ville se sont déjà tenues, et ont permis l'émergence d'un certain nombre de solutions. »

L'ensemble du programme va être déployé en régions, avec le soutien de Sanofi-Aventis. « En Bourgogne, poursuit Bertrand Mouret, nous avons créé un comité scientifique régional, sous l'égide du gérontopôle de Dijon (et Pfizer), avec tous les professionnels de santé, la faculté, les experts locaux, afin de rechercher comment utiliser le programme Santé en Action. »

La première phase de mise en application passe par 12 réunions pluridisciplinaires en ville. Bertrand Mouret a formé des organisateurs, dont les unions techniques interprofessionnelles (Utip). Dans une deuxième phase, « nous tenons une réunion par région pour les médecins coordinateurs en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et gériatres, puis une réunion ville-hôpital par département. En 9 mois, nous toucherons 1 200 professionnels en région. Nous avons fédéré autour du projet tous les professionnels : directions régionales des actions sanitaires et sociales, unions régionales des caisses d'assurance maladie, ordres, syndicats... on arrive à un dispositif assez puissant, qui va être évalué par l'observatoire régional de santé. Et nous allons monter le même modèle dans d'autres régions. »

Pour son coordinateur, ce programme - qui, indique-t-il, est orchestré par le Leem (Les Entreprises du Médicament) -, « repose sur plusieurs éléments fondamentaux : l'approche est pluridisciplinaire ; on est dans le registre de la pratique professionnelle plus que scientifique, on sait en effet que la prévention ne viendra pas que de la science ; on ne cherche pas à identifier des coupables, mais à être tous ensemble ; il s'agit avant tout de dépasser la routine, de communiquer ; enfin, on informe de façon "non prise de tête", on met les professionnels en position d'expert. Et ceux-ci sont séduits par le swiss cheese model, qui leur reste en mémoire. »

La lutte contre l'iatrogenèse se poursuit, indique Michel Juste, pharmacien hospitalier. Ainsi, un groupe de travail de la Société française de pharmacie clinique a réfléchi sur les erreurs médicamenteuses. Une action inscrite dans l'action nationale et qui a donné lieu à la publication d'un dictionnaire de l'erreur médicamenteuse, précisant les processus et circuits plus sécurisés. La coopération médecin-pharmacien et ville-hôpital, acquiesce Michel Juste, « est importante. Dans la prise en charge médicale, cela va de la prescription jusqu'au pharmacien, à l'infirmière. Les problèmes peuvent se produire et être gérés à tous les niveaux. À l'hôpital, on peut détecter des problèmes datant d'avant, mais aussi générer des problèmes qui surgiront après la sortie. On a aussi découvert des choses sur l'historique médicamenteux : dans près de 50 % des cas il y a au moins une erreur : oubli, rajout, problèmes d'allergie (fausse allergie, ou vraie non signalée). »

Le DMP indispensable

Les professionnels partagent la conviction qu'un support informatique comme le dossier médical informatisé, comprenant le dossier pharmaceutique, est indispensable pour permettre aux soignants de savoir ce que prend le patient. Le dossier pharmaceutique, qui s'est bien développé, devra à terme verser ses données dans le dossier médical personnel (DMP).

Côté coopération, conclut Michel Juste, il apparaît que si elle fonctionne bien dans l'hôpital, « entre la ville et l'hôpital, on ne sait pas toujours comment faire fonctionner le système, faute d'informatique. Il est difficile d'avoir un modèle fiable et généralisable. Lorsqu'un patient sort de l'hôpital, il est muni d'une ordonnance et de sa lettre de sortie... Il se produit parfois des oublis, par exemple le traitement chronique peut ne pas y figurer. La synthèse globale est difficile. Sans compter que si d'autres traitements, "différents", ont été prescrits à l'hôpital, il peut se poser des problèmes de double prise. »

Alain Noël