La France s’enorgueillit d’un fort taux de natalité progressant depuis 10 ans et qui la porte en tête des pays européens. Cependant, sur les quelque 830 000 naissances annuelles, plus de 70 femmes en moyenne décèdent de leur grossesse (un quart d’entre elles, dont 9,5 % avant 22 semaines de grossesse) ou de ses suites (un tiers dans les premières 24 heures post-partum, un autre tiers à moins de 42 jours post-partum), soit une mortalité maternelle de 9,6 pour 100 000 naissances.

La moitié des décès sont évitables ou présumés tels car le plus souvent liés à des mesures thérapeutiques inappropriées. Les causes obstétricales directes dominent largement en raison des hémorragies (25 %), des embolies amniotiques (12 %), des thrombo-embolies veineuses (10 %) et des complications de l’hypertension artérielle (10 %).

Les femmes de nationalité étrangère, notamment originaires d’Afrique subsaharienne, peuvent présenter des complications obstétricales plus sévères (hypertension et infections), d’où un taux de mortalité supérieur. Le taux de mortalité maternelle est également supérieur à la moyenne nationale en Île-de-France (16,8 %) et dans les départements d’outre-mer (20,6 %). Par ailleurs, plus l’âge maternel est élevé, plus élevé est le taux de mortalité : risque trois fois plus élevé à 35-39 ans qu’à 20-24 ans, 30 fois plus au-delà de 45 ans.

Le Comité national d’experts sur la mortalité maternelle a exploré ces accidents et émis des recommandations de prise en charge pour réduire le nombre de décès évitables.

• Concernant l’hémorragie, première cause de mortalité maternelle : l’importance de l’hémorragie doit être correctement appréciée dès le moindre symptôme anormal. Il apparaît que Nalador^® est souvent administré à des doses ne correspondant pas aux recommandations de 2004 et que le soutien hémodynamique et transfusionnel est souvent insuffisant. Un algorithme précis sur les mesures à prendre dans ces cas doit être facilement accessible dans chaque établissement.

• L’embolie amniotique (rare) est une « énigme ». Elle est peu spécifique et survient le plus souvent pendant le travail ou au décours d’une césarienne sous anesthésie/analgésie ; les membranes sont en général rompues et le travail est le plus souvent dirigé par des ocytociques. La défaillance respiratoire requiert l’oxygénothérapie, voire la ventilation artificielle. En cas d’œdème pulmonaire, diurétiques et médicaments inotropes positifs sont à prescrire (signes de dysfonctionnement ventriculaire gauche). En cas de choc sévère, l’emploi des catécholamines (dopamine, noradrénaline, adrénaline) est à utiliser, si possible sous couvert d’un monitorage. L’hémorragie, liée à la fois à l’atonie utérine et/ou à la CIVD, impose une perfusion de Nalador^® (après révision utérine). En cas d’échec ou de saignement persistant même peu important, l’hystérectomie d’hémostase est réalisée en urgence. La place du Novoseven^® n’est pas validée. Cependant le pronostic de l’embolie amniotique est sévère.

• Il existe un lien direct entre la maladie hypertensive et les accidents vasculaires cérébraux. Les décès dus à une maladie hypertensive diminuent ; leur survenue est liée à des crises d’éclampsie ; les soins non optimaux relevés sont en rapport avec des retards de diagnostic et des prises en charge pas assez agressives ou inadaptées.

• Les décès par infections correspondent à des septicémies puerpérales dues à un streptocoque du groupe A ou E. coli. Ce sont des urgences médicales car la détérioration généralisée, associant l’acidose métabolique, un syndrome de détresse respiratoire aiguë et une défaillance multiviscérale, est souvent irréversible.

• L’anesthésie par succinylcholine est utilisée pour des anesthésies générales avec intubation trachéale en obstétrique. Il est recommandé, chaque fois que cela est possible, une technique locorégionale en raison du risque de choc anaphylactique à la succinylcholine ou curares.