Le 8 juillet 2009, une femme âgée de 22 ans présentant une neutropénie consécutive à une chimiothérapie pour maladie de Hodgkin est hospitalisée en réanimation pour une dyspnée, des infiltrats pulmonaires bilatéraux, et une infection au virus influenza A/H1N1 confirmée biologiquement, et ne répondant ni à l’oseltamivir ni à une antibiothérapie à large spectre (méropénème, téicoplanine et caspofungine). Aucun autre micro-organisme n’est détecté dans le sang ou le tractus respiratoire.

L’altération de l’état de la patiente nécessite une ventilation mécanique et un traitement par hydrocortisone. La lymphopénie persiste et des taux élevés d’ARN H1N1 sont détectés dans le liquide bronchoalvéolaire malgré six jours d’oseltamivir donné par voie nasogastrique. Ce traitement est alors remplacé par du zanamivir nébulisé pendant une semaine sans réponse clinique ni virologique.

Le traitement par zanamivir intraveineux est alors débuté avec de la méthylprednisolone. L’état de la malade s’améliore au bout de 48 heures avec une diminution de la charge virale. Elle est alors extubée après une semaine et les traitements antiviraux et stéroïdiens sont stoppés au bout de 15 jours.

Des décès dus au virus pandémique A/H1N1 ont été initialement rapportés chez des patients ayant une insuffisance respiratoire sévère. On note ici une réplication virale de haut niveau malgré un traitement par l’oseltamivir nasogastrique et le zanamivir nébulisé. L’absorption entérique de l’oseltamivir était insuffisante et l’absorption pulmonaire du zanamivir gênée par l’atélectasie et l’inflammation du tissu pulmonaire.

L’utilisation de zanamivir par voie intraveineuse, pourtant non brevetée, a donc été nécessaire après autorisation. Des doses élevées (600 mg, 2 fois par jour) ont permis d’obtenir des concentrations intraépithéliales respiratoires efficaces et bien tolérées. Une synergie semble exister entre le zanamivir intraveineux et de hautes doses de corticostéroïdes, bien que cette approche ne soit pas préconisée par les recommandations thérapeutiques actuelles et reste encore controversée. Mais les études sur ce sujet manquent actuellement et devront être menées dans les mois à venir.